Antes del curso, ¿qué necesitas saber?
Contenido de lectura previo al curso Análisis de Causa Raíz
CONTENIDO
DEFINICIONES :
- ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
- FACTOR CAUSAL
- ACCIÓN CORRECTIVA INMEDIATA
- ACCION PREVENTIVA
- PLAN DE ACCIONES PREVENTIVAS PROPUESTO
- FACTORES CONTRIBUYENTES
- CONTRAMEDIDAS
ANÁLISIS 5 POR QUÉS?
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO
PRINCIPIO DE PARETO
PLAN DE ACCIONES PREVENTIVAS
RECURSOS EN LÍNEA
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
- La causa subyacente del problema que, si se aborda adecuadamente, evitará la recurrencia de ese problema.
- El análisis de la causa raíz está definido por Wilson et al. (1993) como una herramienta analítica que se puede utilizar para realizar una revisión integral y basada en el sistema de incidentes críticos.
- Incluye la identificación de la raíz y los factores contribuyentes, la determinación de estrategias de reducción de riesgos y el desarrollo de planes de acción junto con estrategias de medición para evaluar la efectividad de los planes.
- RCA es una herramienta para ayudar a identificar qué, cómo y por qué ocurrió un evento, de modo que se puedan tomar medidas para prevenir futuros eventos.
- Para resolver un problema, primero se debe reconocer y comprender qué está causando el problema. Esta es la esencia del análisis de causa raíz.
- El proceso de RCA implica la recopilación de datos, la determinación de factores causales, la identificación de la causa raíz y la identificación de acciones para prevenir la recurrencia.
- Las causas fundamentales son causas subyacentes específicas que pueden identificarse razonablemente.
FACTOR CAUSAL
Cualquier comportamiento, omisión o deficiencia en el proceso que, si se corrige, elimina o evita, probablemente habría evitado la no conformidad.
- Causas físicas: los elementos materiales tangibles fallaron de alguna manera, p. equipos, componentes, procesos, materias primas, etc.
- Causas humanas: una persona / personas no realizaron una acción necesaria o realizaron una acción que condujo a que algo saliera mal.
- Causas organizativas: deficiencias en un sistema, proceso o política que las personas usan para tomar decisiones o hacer su trabajo.
ACCIÓN CORRECTIVA INMEDIATA
Acción para eliminar la causa fundamental subyacente (causa raíz) de una no conformidad detectada y prevenir la recurrencia.
PLAN DE ACCIONES PREVENTIVAS PROPUESTO
Después del análisis de la causa raíz, el sitio debe desarrollar un plan de acciones preventivas para abordar la causa raíz del problema y evitar la recurrencia de la no conformidad.
FACTORES CONTRIBUYENTES
Cualquier comportamiento, omisión o deficiencia que prepare el escenario para un incidente, aumentando su probabilidad de acelerar los efectos a tiempo, afectando la gravedad de las consecuencias.
Nota: eliminar un factor contribuyente no necesariamente eliminará la causa: los factores contribuyentes deben abordarse junto con los factores causales
CONTRAMEDIDAS
Al finalizar el análisis de causa raíz, se deben implementar medidas para detener la recurrencia del problema. Estos se conocen como ‘contramedidas.
ANÁLISIS 5 POR QUÉS?
Una metodología de lluvia de ideas: preguntando «por qué» cinco veces repetidamente para ayudar a identificar la causa raíz de un problema.
Nota: 5 es una cantidad arbitraria
La teoría es que después de preguntar «por qué» 5 veces, o más, es probable que se llegue a la causa raíz.
Esta técnica fue desarrollada formalmente por Sakichi Toyoda y se usó dentro de Toyota Motor Corporation en la década de 1930 y todavía se usa hoy en día.
Al hacer la pregunta «Por qué» puede separar los síntomas de las causas de un problema.
Fue la herramienta preferida por Taiichi Ohno, quien desarrolló el concepto de manufactura esbelta en Toyota Corporation para resolver los problemas de manufactura en Toyota. Observó que los problemas a menudo se atribuían a las personas, pero que los errores sucederían y que era mejor determinar la causa raíz de los errores y hacer algo al respecto.
5 Por qués? es una técnica utilizada en la fase de análisis de la metodología Six Sigma DMAIC (Definir, Medir, Analizar, Mejorar, Controlar).
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO
El diagrama de causa y efecto se originó en la industria automotriz japonesa, por lo tanto, a veces se lo conoce como diagrama de Ishikawa, pero un diagrama de Espina de Pescado es un nombre más común en muchas partes del mundo.
Los diagramas de Ishikawa fueron creados por primera vez en 1943 como una herramienta de pensamiento por Kaoru Ishikawa, profesor de ingeniería en la Universidad de Tokio, quien fue pionero en los procesos de gestión de calidad en los astilleros de Kawasaki en la década de 1960 (Business Excellence 2009).
El diagrama de Ishikawa o Espina de Pescado se usa para asociar múltiples causas posibles con un solo efecto. Es una herramienta para dividir las causas potenciales en categorías detalladas para ayudar a identificar la causa raíz.
Ishikawa abogó por el uso como una herramienta para dividir las causas potenciales en categorías más detalladas para que puedan organizarse y relacionarse en factores que ayuden a identificar la causa raíz.
El diagrama está construido para identificar y organizar las posibles causas de un efecto único en particular.
Las causas se organizan con frecuencia en categorías comúnmente etiquetadas como:
1. Mano de obra / personas
2. Método / procedimiento / proceso
3. Materiales
4. Madre naturaleza / ambiente
5. Maquinaria / equipo
6. Mediciones
CÓMO USAR EL DIAGRAMA DE CAUSAS Y EFECTOS
Paso Uno: Identifique el Problema
Escríbalo en un cuadro en el lado izquierdo o derecho de un papel y dibuje una línea recta
Paso Dos: Identifique qué Factores Principales están Involucrados
- Identifique los principales factores o categorías que se utilizarán, es decir, mano de obra, método, materiales, madre naturaleza, maquinaria y medición.
- A veces, las categorías tienen que tener una lluvia de ideas, pero la mayoría de las veces es el trabajo básico.
- Dibuje líneas fuera del lomo para que cada categoría tenga una línea y la línea esté etiquetada.
Paso Tres: Identifique las Posibles Causas (y sub-causas)
- Para cada factor del paso anterior, haga una lluvia de ideas sobre las posibles causas del problema que pueden estar relacionadas con los factores principales o incluso con los subfactores. No trabaje por una solución, solo enumere ideas
- Muéstrelos como líneas cortas que salen de las líneas principales o «huesos» del diagrama.
- Algunas causas secundarias pueden tener sus propios factores contribuyentes, que también deben mostrarse como líneas que salen de los contribuyentes más pequeños.
Vea el siguiente ejemplo contra el proceso
Paso Cuatro: Analice el Diagrama
- Realice una lluvia de ideas y sesiones de cinco (5) de «Por qué» para recopilar y formular las causas principales
- Recopilar datos y realizar encuestas para confirmar o descartar teorías.
- Probar las ideas si es apropiado
- Priorizar las causas.
- Establecer planes para mitigar las causas.El evento adverso se muestra a la derecha y en la «espina dorsal» del diagrama de Espina de Pescado y la influencia combinada de factores contribuyentes.Categorías utilizadas como puntos de investigación e indicaciones para la lluvia de ideas
¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué? ¿Cómo? Y ¿Y qué?
Si planea usar la Espina de Pescado, a menudo es útil preparar una serie de indicaciones para asegurarse de que todo en cada sección esté cubierto, es decir, lo que podría necesitar preguntar o investigar en cada sección. Haga esto la primera vez y guarde las indicaciones para uso futuro; no necesitará todas las indicaciones para cada ocasión, pero estarán listas cuando sea necesario.
Por ejemplo:
- Mano de obra / Personas: capacitación / competencia / enfermedad / conocimiento,habilidades y desempeño
- Método: prácticas, políticas, protocolos, procedimientos: disponibles / funcionandocorrectamente / actualizados
- Materiales – Especificaciones / manipulación / temperaturas / controles de stock /trazabilidad / etiquetado
- Madre naturaleza / Medio ambiente: incluye la consideración de actitudes, percepciones,adecuación del personal y la cultura y las prioridades de la organización. Además deproblemas físicos como humedad / iluminación / temperatura / limpieza
- Maquinaria / equipo: construcción / diseño / mantenimiento / calibración / accesoadecuado, p. Ej. para limpieza / ubicación
- Medición: calibre, calibración, legibilidad de resultadosLas categorías alrededor de la columna dependerán principalmente de la industria y no deben verse como una forma única para todos.
¿BENEFICIOS DE USAR EL DIAGRAMA DE CAUSAS Y EFECTOS?
- Una fortaleza clave del diagrama Espina de Pescado es su enfoque en las causas a nivel de sistema, en lugar de fallas individuales
- El diagrama de Espina de Pescado le ayuda a explorar todas las causas potenciales o reales que resultan en un solo defecto o falla
- Es una herramienta centrada en los sistemas para evaluar las causas y los factores contribuyentes que jugaron un papel en un evento adverso.
- El diagrama Espina de Pescado puede señalar vulnerabilidades que se pueden abordar para mejorar el sistema
- Se ha promovido ampliamente como una herramienta de análisis de riesgos centrada en sistemas para su uso en el análisis de causas
- Prioriza el análisis posterior y las acciones correctivas.
- Promueve el «pensamiento sistemático» a través de enlaces visuales.
- Es una herramienta visual y directa, fácil de aprender y fácil de usar.
- Ayuda a reducir los argumentos y la cultura de culparse entre los miembros del equipo.
- Fomenta la participación grupal
¿LIMITACIONES DEL USO DEL DIAGRAMA DE CAUSAS Y EFECTOS?
- La simplicidad del diagrama puede dificultar la representación de la naturaleza verdaderamente interrelacionada de los problemas y las causas en algunas situaciones complejas.
- No va directamente a la causa raíz
- Lleva mucho tiempo y requiere familiaridad con el proceso para ser efectivo
- El diagrama no ayuda a evaluar la importancia relativa de los hallazgos generados,gráficamente hablando, todas las causas parecen igualmente importantes. Un diagrama de espina de pescado se basa en la opinión hasta que los datos o la evidencia puedan confirmar los resultados.
- Las discusiones / sesiones de lluvia de ideas deben ser controladas, o puede desviarse de su objetivo
- Los diagramas pueden estar desordenados si se generan muchas categorías e ideas.
- Existe la necesidad de determinar las categorías de antemano y, por lo tanto, puede omitirse una categoría importante.
PRINCIPIO DE PARETO (80/20)
El Principio de Pareto lleva el nombre del hombre que descubrió y describió por primera vez el fenómeno ’80: 20 ‘, Vilfredo Pareto (1848-1923), un economista y sociólogo italiano. Pareto nació en París y se convirtió en profesor de Economía Política en Lausana, Suiza, en 1893. Académico, Pareto estaba fascinado por las estadísticas y tendencias sociales y políticas, y la interpretación matemática de los sistemas socioeconómicos.
Vilfredo Pareto observó por primera vez el principio 80/20 al investigar y analizar las tendencias de distribución de la riqueza y el ingreso en la Inglaterra del siglo XIX (algunas personas sugieren que esto era Italia; digo Inglaterra o Gran Bretaña), en el que, en términos generales, observó que el 20 por ciento de las personas poseían el 80 por ciento de la riqueza. Más allá de esto, también señaló que este ‘desequilibrio predecible’ podría extrapolarse (extenderse) para ilustrar que, por ejemplo, el 10 por ciento tendría el 65 por ciento de la riqueza, y el 5 por ciento de las personas poseería el 50 por ciento de la riqueza. Una vez más, estas otras proporciones son las que Pareto encontró en este estudio en particular: no son absolutos científicos que puedan transferirse de manera confiable a otras situaciones.
Pareto luego probó su principio 80-20 (incluidas las correlaciones numéricas relacionadas) en otros países, y todo tipo de otros escenarios de distribución, mediante los cuales pudo confirmar que el Principio 80:20, y correlaciones numéricas desequilibradas de manera similar, podrían usarse de manera confiable como modelo para predecir, medir y gestionar todo tipo de efectos y situaciones. P.ej.
- El 80 por ciento de los ingresos proviene del 20 por ciento de los clientes.
- El 80 por ciento de los problemas provienen del 20 por ciento de las causas.
- El 80 por ciento de las ganancias proviene del 20 por ciento de la gama de productos.
- El 80 por ciento de las quejas provienen del 20 por ciento de los clientes.
- El 80 por ciento de las ventas provendrá del 20 por ciento de los vendedores.
GRÁFICO DE PARETO
Estadísticamente, un gráfico de Pareto es simplemente un diagrama de bloques de frecuencia que muestra la frecuencia relativa de diferentes atributos en orden descendente.
En relación con ACR, se prepara un cuadro de causas en orden de frecuencia decreciente.
Los que ocurren con mayor frecuencia se consideran los «pocos vitales»; el resto de las causas se consideran las `muchas triviales‘.
PLAN DE ACCIONES PREVENTIVAS
Un plan de acciones preventivas es un plan de acciones para eliminar la causa fundamental subyacente (causa raíz) de una no conformidad detectada y prevenir la recurrencia. Este plan de acción debe incluir una escala de tiempo definida en la cual la acción se completará y debe incluir actividades de monitoreo o verificación.
ACTIVIDADES DE MONITOREO / VERIFICACIÓN
Un paso final importante es la actividad de monitoreo o verificación.
Métodos apropiados para emitir y planes de acción implementados, puede ser apropiado establecer indicadores clave de desempeño que sean medibles. Ejemplos de actividades de monitoreo o verificación incluyen:
- Observación del proceso.
- Entrevistas del personal
- Revisar documentos / registros
- Documentos de capacitación
- Registros de no conformidad
- Registros de proceso
- Registros de desviaciones
- Auditoría interna de la actividad.
- Revisar quejas / comentarios de los clientes
Participe con los próximos cursos que impartiremos en Food Partners Latam.
RECURSOS EN LÍNEA
Se otorga a BRCGS todos los derechos y propiedad intelectual tanto a su autor como fuente. Este material es destinado a los participantes que asistirán a los cursos aprobados BRCGS: Análisis de Causa Raíz.
